فصلنامه افق طلائی سلامت

معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی زابل

معرفی یک بیمار

معرفی یک بیمار


 

 یک کارگر ساختمانی 42 ساله بدون هرگونه سابقه بیماری خاص به علت کمر دردی که از چهار روز پیش به طور ناگهانی آغاز شده وبه تدریج تشدید یافته است به پزشک مراجعه می نماید . شغل فعلی وی شامل رانندگی کامیون سیمان وکمک به تخلیه سیمان برای ساخت یک جاده جدید بوده وفعالیتهای وی شامل خم و راست شدن مکرر و نشستن طولانی پشت فرمان می باشد . وی اظهار می کند که کمردردش به صورت سوزشی وتیرکشنده بوده وبه سمت چپ باسن منتشر  می شود و معتقد است که مشکل وی از بعد از ظهر یک روز سخت کاری آغاز شده است . این ناراحتی درست از سمت چپ خط وسط ستون فقرات درناحیه کمری و باسن چپ احساس شده و به اندام تحتانی منتشر نمی شود درد با چرخش کمر به سمت چپ وخم کردن کمر تشدید می گردد . بیمار هیچ گونه ضعف حسی یا حرکتی واختلال در دفع ادرار ومدفوع راذکر نمی کند . تب و لرز ندارد . بیمار در گذشته گه گاه دچار کمردرد می شده که به سرعت با داروهای ضد التهابی بهبود پیدا می کرده است ، اما حمله اخیر شدید تر بوده ومصرف داروهای مسکن باعث بهبودی وی نشده است . بیمار دیروز پس از دو روز استراحت درمنزل سعی کرده به کار بازگردد ، اما بازگشت به کار باعث تشدید کمر درد شده است . نگرانی اصلی وی در حال حاضر این است که کمروی آسیب جدی دیده باشد ونمی خواهد به کاری که اورا در معرض تشدید این عارضه قرار می دهد باز گردد . وی از کارش لذت می برد ونمی خواهد شغل فعلی اش به خطر بیفتد .

 درمعاینه فیزیکی ایستادن وراه رفتن وی طبیعی می باشد . هنگام بالا رفتن برروی میز معاینه چهره اش رادرهم می کشد وناراحت به نظر می رسد ، اما بیمار رفتاری که نشان دهنده بزرگنمایی درد باشد از خود نشان نمی دهد . حس وحرکت بیمار طبیعی بوده ، دامنه حرکتی ستون فقرات کمری درخم شدن به جلو وعقب وچرخش به طرفین از هر دو طرف کاهش یافته وخم شدن به طرفین دردو طرف قرینه  نمی باشد . با توجه به شرح شغل بیمار ، عجیب نیست که وی دراثر کمردرد قادر به انجام فعالیتهای خود نبوده است .

  درتعیین حرکاتی که ممکن است باعث ایجاد مشکل فعلی یا حداقل تشدید آن شوند ، می تون از شرح حال کارگر واعمالی که لازم است هنگام انجام وظیفه به آنها اشتغال ورزد ، استفاده نمود . نشان داده شده است افرادیکه به کارهای سخت مشغولند ویا آنهایی که به کرات حرکات پیچشی وخم کردن کمر وبلند کردن بار راانجام می دهند ، افرادیکه درمعرض ارتعاشند وآنانی که وضعیت بدنی ثابتی دارند ، نسبت به آسیبهای ستون فقرات مستعد می باشند . نمی توان تشخیص داد کمردرد این بیمار مستقیماً ناشی از شغل وی می باشد واغلب علت خاصی را نمی توان مشخص نمود . پزشک می بایست بین حادثه شغلی و بیماری شغلی افتراق قایل شود حادثه شغلی ناشی از یک حادثه منفرد بوده وبیماری شغلی ناشی از تماسهای تجمعی می باشد وافتراق این دو اغلب کاری مشکل است . بعضی قوانین اجازه می دهند که حادثه شغلی راناشی از حرکات تکراری بشماریم . پزشک باید بتواند برمبنی تاریخچه ومعاینه فیزیکی هرنوع علامت هشداردهنده بیماریهای زمینه ای مهم را تشخیص دهد  این نوع بیماری به روشهای تشخیصی فوری نیازمند هستند ، هر چند اکثر بیماران کمردرد دچار بیماری خوش خیم هستند اما پزشک می بایست هنگام بررسی این بیماران به یافته هایی که مطرح کننده شکستگی ، عفونت ، تومور یا سرطان می باشد توجه ویژه ای نماید وبه طور خاص نقایص نورولوژیک راارزیابی کند . دراین مورد چنانچه بیمار علایم هشدار دهنده ای نداشته باشد تایک ماه پس از آغاز کمردرد نیاز به آزمایشات تشخیصی اضافی نخواهد داشت .

 دراکثر موارد کمردرد شغلی هنگام معاینات فیزیکی اولیه وتستهای آزمایشگاهی وگرافیهای به عمل آمده ( درصورتیکه انجام شده باشد ) هیچ یافته غیر عادی خاصی که برمبنای آن بتوان علت زمینه ای را به طور قطعی تشخیص داد یافت نمی شود . چنین برآورد می شود که فقط در 15 درصد موارد کمر درد درعموم مردم تشخیص قطعی داده می شود علل احتمالی کمردرد متنوع هستند ، اما تشخیص دقیق برخی از آنها از سایرین مشکل تر است . عکسبرداری ممکن است نقایص ساختمانی رانشان دهد که الزاماً با کمردرد بیمار وتابلو بالینی وی مرتبط نمی باشد . فردی که درانتظار یکسری آزمایشات می باشد ممکن است     « نقش بیمار » رابپذیرد ودچار معلولیت شود .

          درمان محافظه کارانه شامل استراحت نسبی با تشویق به ادامه فعالیتهای روزمره می باشد  . درمان داروئی کمردرد حاد شامل مسکن های غیر مخدر ، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی وشل کننده های عضلانی می باشد . هرچند استفاده از داروهای شل کننده عضلانی مورد بحث است . ممکن است سرما وگرمای موضعی نیز برای بهبود درد مفید واقع شود ومی توان به سادگی این کار رادرمنزل انجام داد . درصورت امکان می بایست بیمار رابه ادامه تحرک وانجام امور روز مره تشویق کرد . براساس شرح شغلی درموارد خاص ممکن است توصیه به محدود ساختن فعالیتها ضروری باشد . برای بهبود انعطاف پذیری وقدرت بیمار وپیشگیری از تشدید عارضه می بایست بیمار یک برنامه ورزشی خانگی را آغاز نماید . بیمار را باید به طور مکرر مورد معاینه قرار داده وپیشرفت وی را ارزیابی نمود . دراین مورد بیمار باید ظرف یک یا دو هفته مجددا ً مورد معاینه قرار گیرد . باید به اهمیت مراجعه بعدی تاکید نمود وبه بیمار تفهیم کرد که چنانچه مراجعه نکند ، دلیل بربهتر شدن وضعیت وی خواهد بود . پزشک باید هرنوع تغییر درمعاینه فیزیکی راجستجو کرده واثر بخشی درمان شامل مقابله با درد را ارزیابی نماید . بعلاوه عوامل روحی واجتماعی نیز باید مورد بررسی قرار گیرند ، چراکه این عوامل اغلب روند بهبودی راتحت تاثیر قرار می دهند . از آنجایی که این بیمار قبلاً سعی دربازگشت به کار نموده اما به دلیل تشدید کمردرد موفق نشده ، وچون فعالیتهای شغلی وی سنگین می باشد ، موجه خواهد بود که بیمار فعلاً به کار باز نگردد .

           باید به این بیمار اطمینان داد که اکثرموارد کمردرد خود به خود بهبودمی یابد وهیچ علامتی از اختلالات نورولوژیک درمعاینه وی یافت نشده است . درصورتیکه مشاغل سبکی دردسترس باشند ، بهتر است این بیمار هرچه زودتر درآن مشاغل به طور موقت جایگزین شود وازاین طریق با بیمار مانند عضو ارزشمندی برای شرکت برخورد نمود . اما برای بسیاری از کارگران این کار انجام نمی شود وآنها انتظار دارند که بدون هیچ نوع محدودیتی به همان کار قبلی خود باز گردند ، چنانکه اتفاقاً درمورد این بیمار نیز مطرح است . دراین موارد باید برای بیمار تا زمان بهبود کامل ( به حدی که بتواند با تمام ظرفیت به فعالیتهای شغلی معمولی خود باز گردد ) استراحت موقتی توصیه کرد . دستورالعمل هایی برای محدود کردن فعالیتها ( مانند بلند کردن وحمل کردن ) دردسترس پزشکان می باشد . لازم است درمدت استراحت برای حفظ قدرت ، استقامت واعتماد به نفس ، تمرینات ورزشی پیشرونده ای برای بیمار تجویز شود . بازگشت زودتر از موعد به کار باتشدید کمردرد اسباب نگرانی کارگر شده بود ، هرچند وی از کار خود ناراضی نبوده وبه کار خود اظهار علاقه می کرد .

باید به بیمار تاکید شود که بهبود علایم وی ظرف یک هفته آغاز خواهد شد ، به طوری که اکثر بیماران مبتلا به کمردرد غیر اختصاصی ظرف مدت یک ماه بهبود می یابد . همچنین درصورتیکه علایم هشداردهنده وجود نداشته باشد ، نیازی نیست که به علت قطعی کمردرد اشاره کنیم وذکر این نکته کافی است که علت اکثر این موارد ریشه در عضلات ورباط های این ناحیه دارد .   

غلامرضا ابراهیمی کارشناس مسئول بهداشت حرفه ای حوزه معاونت بهداشتی

منبع : کتاب کمردرد شغلی تالیف دکتر اشرف السادات  بطحایی

[ ۱۳۸۸/٤/٤ ] [ ٩:۳٧ ‎ق.ظ ] [ حسینعلی ستوده ]

[ نظرات () ]