فصلنامه افق طلائی سلامت

معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی زابل

حقایقی در مورد بیماری سل

حقایقی در مورد بیماری سل

خلیل شهریاری- مدیر گروه مبارزه با بیماریها

اگرچه سل یک بیماری با عامل شناخته شده  واپیدمیولوژی مشخص است و بیش از یک ربع قرن است که رژیم درمان کوتاه مدت برای آن به کار می رود، ولی بخشی از بیماران مبتلا به سل هنوز در بسیاری از نقاط جهان و از جمله کشور ما تشخیص داده نشده ویا تحت درمان مناسب قرار نمی گیرند،متاسفانه در حال حاضر


 شاهد آنیم که در نتیجه همین کاستی ها و همزمان با افزایش موارد مبتلا به ویروس ایدز، زمینه پیدایش و انتشار باسیل های سل مقاوم به چند دارو Multi - Drug Resistant TB = MDR-TB)  )فراهم آمده است.

به رغم آنکه مهم ترین علل شکست جهانی در کنترل بیماری سل را عدم حمایت دولت ها و نواقص موجود در سیستم های بهداشتی درمانی کشورها می دانند، ولی در بسیاری از موارد این پزشکان هستند که به دلایلی همچون موارد زیر، سبب تاخیر در تشخیص و اشتباه در درمان بیماران شده و بنابر این در شکل گیری این شکست جهانی نقش بارزی بازی می کنند:

      تکیه بیش از حد بر رادیولوژی در تشخیص و عدم استفاده از آزمایش میکروسکوپی خلط

       تجویز رژیم های درمانی اشتباه و فاقد مقبولیت علمی

       درمان با دوزهای دارویی اشتباه و/یا مدت درمان ناکافی

      نقصان در پایش بیماران در طی درمان دارویی

      نقصان در پیگیری و بررسی افراد در تماس با بیماران شناسایی شده(به ویژه اعضای خانواده بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت(

به هر حال، حاصل این اشتباهات و غفلت ها از جانب هرکس و هر دولتی که باشد چیزی نیست جز به هدر رفتن سرمایه ها، انتشار بیماری و پیدایش مرضی بس مهلک بنام سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB) که اگر درمانش غیر ممکن نباشد بسیار مشکل و پر هزینه خواهد بود

وضعیت بروز سل در جهان

امروزه یکی از بزرگترین مسائل بهداشتی جهان، بیماری سل است. تخمین زده میشود که از هر سه نفر جمعیت جهان، یک نفر به باسیل سل آلوده بوده و درهر ثانیه یک نفر به تعداد آنان افزوده می شود. نگران کننده این است که طبق برآوردهای موجود50 میلیون نفر از این افراد، به باسیل سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB) آلوده هستند.

درحال حاضر 12 میلیون نفر درجهان به بیماری سل مبتلا هستند و در سال 2012 میلادی، حدود 8.6 میلیون نفر جدید به سل فعال مبتلا شده که برآورد میشود حدود 1.3 میلیون نفر در اثر این بیماری جان می سپارند.

بیش از 90% موارد بیماری و مرگ ناشی از سل در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد، در این کشورها یک فرد بزرگسال مبتلا به سل به طور متوسط 3 الی 4 ماه قادر به کار کردن نبوده و لذا 20 تا 30% درآمد سالانه خانواده وی از دست می رود؛ این در حالیست که با مرگ چنین فردی به طور متوسط 15 سال درآمد خانواده به طور یکجا از بین خواهد رفت.

واضح است که سل بجز لطمات اقتصادی، اثرات منفی غیرمستقیم دیگری نیز بر کیفیت زندگی بیماران یا افراد خانواده آنها دارد ( نظیر طرد شدن زنان مبتلا از خانواده هایشان به دلیل نگرش های غلط موجود یا ترک تحصیل فرزندان بیماران بدلایل مختلف) میزان های بروز و شیوع سل در

 

سال 2012 در جهان به ترتیب 122 و 169 در یکصدهزار نفر جمعیت تخمین زده شده است. البته متاسفانه تنها 67 % از موارد سل تخمینی در سال 2012 از سوی کشورهای جهان شناسایی و به سازمان جهانی بهداشت گزارش شده اند.

نتیجه مدیریت ضعیف برنامه کنترل بیماری سل مقاومت چند دارویی، که نتیجه مدیریت ضعیف درمان سل است مشکلی جدی و روبه فزونی در بسیاری از کشورهای جهان می باشد.

بیماری سل که بزرگترین علت مرگ ناشی از بیماری های عفونی تک عاملی در جهان است (حتی بیشتر از ایدز، مالاریا و سرخک)، دارای مرتبه دهم در بار جهانی بیماری هاست و پیش بینی می شود تا سال 2020 همچنان جایگاه کنونی خود را حفظ کند و یا تا رتبه هفتم بالا رود.

به هر حال اهمیت و اولویت سل و برنامه های کنترلی آن در حدی است که در سال 1993 این بیماری از سوی سازمان جهانی بهداشت بعنوان اورژانس جهانی مطرح و اعلام شد و همچنین در هدف ششم از اهداف توسعه هزاره ی سازمان ملل متحد کاهش 50 درصدی میزان شیوع و مرگ و میر ناشی از آن تا سال(2015 (نسبت به سال 1990) برای کشورهای جهان هدف گذاری گردید.

از آنجایی که لازمه دستیابی به چنین هدفی،کشف حداقل 70 درصد موارد موجود سل مسری و درمان موفقیت آمیز حداقل 85% آنها می باشد؛ لازمست فعالیتهایی که به افزایش کشف بموقع و درمان موثر بیماران در هر کشور می انجامد در استراتژی های برنامه کنترل سل کشورها گنجانده شود. مقایسه آخرین وضعیت شاخص های برنامه کنترل سل در جهان، منطقه مدیترانه شرقی و جمهوری اسلامی ایران در سال 2012 در جدول زیر خلاصه شده است.

 

 

جهان

مدیترانه شرقی

ایران

میزان شیوع در یکصد هزار نفر

169

180

31

میزان مرگ در یکصد هزار نفر

13

16

2.9

میزان بروز در یکصد هزار نفر

122

109

21

میزان بیماریابی

67%

63%

71%

       

شیوع عفونت ایدز در موارد سل

13%

12%

3.8%

میزان بهبودی

87%

88%

84%

ارتباط سل و ایدز

آلودگی همزمان به ویروس ایدز خطر ابتلا به بیماری سل را به طور معناداری افزایش می دهد. کشورهای با شیوع بالای HIV، به ویژه کشورهای واقع در افریقای زیر صحرا، شاهد افزایش چشمگیر تعداد بیماران مبتلا به سل و افزایش 2تا3 برابر میزان های بروز گزارش شده سل در دهه 90 بوده اند.

در سال 2012، میزان شیوع عفونت اچ آی وی در میان بیماران مبتلا به سل در جهان 13% تخمین زده شده است.

عفونت ویروس ایدز، با تضعیف سیستم ایمنی، بزرگترین عامل گسترش بیماری سل در سالهای اخیر بوده است. ویروس ایدز پیشرفت عفونت سلی به سمت سل فعال را چه در افرادی که به تازگی مبتلا به عفونت شده اند و چه افراد مبتلا به عفونت های نهفته، تسریع می کند.

بدون تردید این ویروس مهمترین عامل خطر ساز شناخته شده برای فعال شدن عفونت نهفته مایکوباکتریوم توبرکولوزیس است. برای افراد مبتلا به عفونت هم زمان ویروس ایدز و مایکوباکتریوم توبرکولوزیس، خطر ایجاد سل فعال به 8 تا 10 درصد در هر سال می رسد. این رقم در افراد غیر آلوده به ویروس ایدز، 5 تا 10 درصد در تمامی طول زندگی است. این تفاوت به وضوح با نقص ایمنی ناشی از ویروس ایدز ارتباط دارد. به علاوه عفونت ویروس ایدز میزان سل راجعه را افزایش میدهد که ممکن است به دلیل فعال سازی مجدد آندوژن یا عفونت مجدد اگزوژن باشد.

جدول زیر تاثیرویروس ایدز را بر خطر تبدیل عفونت سلی به بیماری سل فعال در طول عمر یک فرد آلوده به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس نشان می دهد.

وضعیت ویروس ایدز

خطر ایجاد سل در طول عمر

منفی

5 - 10 %

مثبت

50 - 80 %


به این ترتیب ویروس ایدز تعداد بیماران مبتلا به سل را به شدت افزایش میدهد که به نوبه خود باعث افزایش انتقال سل به اعضای خانواده، افراد جامعه و کارکنان مراقبت بهداشتی می شود. علاوه بر این در صورت عدم تأمین درمان مؤثر و بدون وقفه سل، ممکن است خطر انتقال MDR-TB افزایش یابد.

سازمان جهانی بهداشت، میزان شیوع آلودگی به ویروس ایدز در موارد جدید سل در سال 2012 را 13% تخمین زده است.در میان عوارض ناشی از عفونت ویروس ایدز نیز، سل مهمترین چالش و اصلی ترین عامل مرگ ومیر محسوب می شود؛ بطوری که سازمان جهانی بهداشت، سل را عامل مرگ 13 درصد افراد مبتلا به ایدز برآورد کرده است. نتایج تاثیرویروس ایدز بر کنترل سل عبارتست از:

   تشخیص بیش از اندازه موارد سل ریوی اسمیر خلط منفی(بدلیل مشکلات تشخیصی)

   تشخیص کمتر از واقع موارد سل ریوی اسمیر خلط مثبت (بدلیل حجم کار بیش از اندازه وارده به آزمایشگاه)

   نظارت ناکافی بر درمان ضد سل بیماران

   پایین بودن میزان های بهبودی

   بالا بودن موربیدیتی حین درمان

   بالا بودن میزان های مرگ و میر حین درمان

   بالا بودن میزان های غیبت بدلیل عوارض جانبی داروها

   بالا بودن میزان های تکرار ابتلا به سل

   افرایش انتقال سوش های مقاوم به دارو در میان بیماران آلوده به ویروس ایدز در محلهای تجمع

عنوان

تعداد

میزان بروز در یکصد هزار نفر

کل اشکال سل

10987

14.43

سل ریوی

اسمیر خلط مثبت

5386

7.07

اسمیر خلط منفی

2162

2.84

سل خارج ریوی

3096

4.07

وضعیت سل و ایدز در ایران

در سال 1391 مشاهده شد که از 11471 بیمار مبتلا به سل 275 مورد از بیماران HIV مثبت گزارش شدند ( یعنی حدود 2.4% میزان شیوع ) ، این نسبت در کل موارد شناسایی شده در سال گذشته اعم از جدید و غیر جدید 2.5% بوده است.

مطالعه کشوری بعمل آمده در سال 1389 (که بر روی حجم نمونه ای 3133 موردی انجام شد)، حاکی از میزان شیوع 3.8 درصدی عفونت اچ آی وی در میان بیماران مبتلا به سل کشور بود

وضعیت سل مقاوم به چند دارو در جهان

بروز مقاومت دارویی در سل بسرعت به معضلی اساسی و تهدید کننده برای برنامه کنترل سل بسیاری از کشورها و در نتیجه جهان بدل شده است.از نقطه نظر میکروب شناسی، مقاومت دارویی بدلیل موتاسیون/ جهش ژنتیکی در باسیل اتفاق می افتد؛ اما نکته آن است که درمان ناقص یا اشتباه اجازه می دهد که باسیل های جهش یافته ای که به داروها مقاوم شده اند به سوش غالب در بدن فرد مبتلا تبدیل شوند.به این ترتیب که باسیل های حساس به دارو در اثر داروهای ضدسل مصرفی از بین رفته، اما باسیلهای مقاوم در حضور درمان های ناقص و اشتباه، زنده مانده، تکثیر شده و به سوش غالب در بدن بیمار مبدل می شوند.

 

 

بنابراین سل مقاوم به دارو اساساً یک پدیده ساخته دست بشر است.

چند نکته:

  1. : MDR-TBمورد سل مقاوم به حداقل 2 داروی ”ایزونیازید و ریفامپین“
  2. سل فوق مقاوم به داروResistant TB = XDR-TB)(extensive Drugموردی از سل مقاوم به چند دارو که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد کننده ی آن در شرایط آزمایشگاهی حداقل به یکی از کینولون ها و یکی از داروهای تزریقی خط دوم ضدسل نیز مقاومت نشان داده است.
  3. یک سوم موارد MDR-TB به هر 4 داروی اصلی ضد سل مقاومند.
  4. موارد MDR-TB چند سال زنده می مانند و در این مدت قادر به انتقال باسیل سل مقاوم به چند دارو به اطرافیان خود هستند.
  5. با پیشرفت TB/HIV co-infection نگرانی در مورد انتشار MDR-TB روز به روز بیشتر می شود.
  6. پیدایش سل مقاوم به درمان (MDR-TB)، نشانه ای از کنترل ناموفق سل در جامعه است. 

مهمترین راه پیشگیری از بروز M(X)DR-TB:

اجرای کامل استراتژی DOTS ، بهترین راه پیشگیری از بروز موارد مزمن سل و گسترش MDR-TB است.

   درمان صحیح و موثر بیماران مبتلا به سل

   با دوز، ترکیب، طول مدت مناسب و کافی

   تحت نظارت مستقیم روزانه

وضعیت بروز سل در ایران

درسال 1391در کشورمان میزان بروز گزارش شده سل ریوی با اسمیرخلط مثبت 7.07 مورد در یکصد هزار نفر جمعیت بوده است.

از تعداد 10987 مورد مبتلا به سل گزارش شده کشور در سال 1390، 50% موارد را زنان بیمار و 12% موارد را بیماران غیر ایرانی (اغلب افغانی) تشکیل می دهند و بیشترین میزان بروز سل مربوط به گروه سنی 65 سال به بالا بوده است که این حاکی از موفقیت چشمگیر کشور در کنترل این بیماری است.

درمیان استانها سیستان و بلوچستان و گلستان بیشترین میزانهای بروز و شیوع را در کشور دارا هستند.توزیع جغرافیایی میزان بروز سل ریوی اسمیر مثبت در کشور طی سال 1391را در نقشه زیر می توانید مشاهده نمایید.

همسایگی ایران با دو کشور افغانستان و پاکستان وهمچنین عراق (با بحران های چند ساله اخیر آن) و کشور های تازه استقلال یافته شمال کشور (با شیوع بالای سل مقاوم به چند دارو) ضرورت توجه بیش از پیش ما را به این بیماری متذکر می کند.

با مقایسه هزینه، طول مدت درمان و اثر بخشی رژیم های درمانی موجود میان یک بیمار مبتلا به سل حساس به دارو و یک بیمار میتلا به سل مقاوم به چند دارو می توان به ضرورت پیشگیری از بروز MDR پی برد. این مقایسه در جدول زیر خلاصه شده است.


عنوان

موارد حساس به دارو

موارد مقاوم به چند دارو

هزینه

کمتر از 450000 تومان

بین 40 تا 250 میلیون تومان

امید بهبودی

بیش از 95%

40تا 60 درصد

طول دوره درمان

6 ماه

18تا 24 ماه

نیاز به بستری

کمتر از 10% موارد

100% موارد

به مدت کوتاه

3تا 6 ماه

معلولیت

ندارد

غالبا نارسایی تنفسی برای تمام عمر

اپیدمیولوژی

حذف یک منبع انتشار

حفظ یک منبع آلودگی از نوع مقاوم

[ ۱۳٩٢/۱٢/۱٠ ] [ ۸:٠٧ ‎ق.ظ ] [ حسینعلی ستوده ]

[ نظرات () ]