فصلنامه افق طلائی سلامت

معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی زابل

مالاریا

مالاریا  

نورعلی اصغری کارشناس معاونت بهداشتی – فاطمه میر کارشناس مرکز بهداشت شهرستان زابل

منابع : آخرین  دستورالعمل های وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی  سال 1391

مالاریا یک عفونت حاد و یا مزمن است که با لرز، تب، کم خونی، بزرگی طحال و گاهی عوارض شدید و کشنده مشخص می شود.         پالودیسم، تب جنگل و یا تب نوبه اسامی دیگر بیماری مالاریا هستند.                                                                          

اکثر انگل های مالاریا بوسیله پشه ها منتقل و انگل های انسانی منحصراً بوسیله آنوفل ها انتقال می یابند، پشه آنوفل ماده ناقل مالاریا است.

بیشترین موارد مالاریا در کشور مربوط به استان سیستان و بلوچستان است. در مناطق اندمیک مالاریا کودکان 1- 5 سال بیشتر در معرض خطر هستند.

پلاسمودیوم عامل ایجاد مالاریا است. سه انگل


مالاریا منحصراً در انسان یافت می شود: پلاسمودیوم فالسیپاروم (Welch,1897)، پلاسمودیوم ویواکس (Grassi and Feletti,1890)و پلاسمودیوم اووال(stephens, 1922) .                                            

در همۀ پلاسمودیوم ها شیزوگونی در میزبان مهره دار و اسپوروگونی در حشره ناقلانجام می شود و شیزوگونی در میزبان مهره دار هم داخل گلبول های قرمز(شیزوگونی داخل گلبولی) و هم در سایر بافت ها (شیزوگونی خارج گلبولی) انجام می شود.

شایع ترین نوع مالاریا در ایران مالاریای ویواکس است. بیماری ایجاد شده بوسیله چهار انگل انسانی در گذشته به قرار زیر توصیف می شدند.پلاسمودیوم ویواکس،  پلاسمودیوم مالاریه،پلاسمودیوم فالسیپاروم، پلاسمودیوم اووال.

پلاسمودیوم مالاریه(Laveran,1881) هم در انسان و هم در میمون یافت می شود و انگل پلاسمودیوم برازیلیانوم  و روداینی احتمالاً گونه های مشابهی هستند که در میمون های آمریکای جنوبی یافت شده اند.                    

مالاریای ویواکس تمام سنین را مبتلا می کند. میزبانان قطعی و نهایی انگل های مالاریا گونه های مختلف پشه های آنوفل هستند.

هنگامی که پشهً ماده، فرد آلوده ای را می گزد خون وی را که احتمالاً حاوی گامتوسیت های نر و ماده است به درون معدۀ خود  می مکد. گامتوسیت های نر (میکروگامتوسیت) مرحلۀ بلوغ و تمایز خود را در پشه گذرانده تولید مقداری میکروگامت می نمایند.     گامتوسیت های ماده (ماکروگامتوسیت ها) در پشه به ماکروگامت ها تبدیل گشته، سپس در اثر بارور شدن توسط میکروگامت ها تبدیل به سلول تخم یا زیگوت(zygote)  می شوند.

اووکینت اشکال انگل مالاریا است که در خون انسان دیده نمی شود. اووکینت درون سلول های دیواره معدۀ پشه نفوذ کرده، دقیقاً زیر پوشش سطح خارجی این اندام به صورت اجسام کروی و گردی درمی آید که یک اووسیست (oocyst)است.

رشد و نمود اووسیست منجر به تولید تعداد زیادی اسپروزوئیت (sporozoite)  بلند، باریک و نخی شکل هاپلوئید(haploid)  می گردد که پس از پاره شدن اووسیست در سراسر بدن پشه منتشر می گردد.

تعداد سیکل خونی پلاسمودیوم ها: پلاسمودیوم فالسی پاروم و پلاسمودیوم ویواکس و پلاسمودیوم اووال در هر 48 ساعت یکبار، پلاسمودیوم مالاریه درهر 72 ساعت یکبار.

تشخیص مالاریا

تشخیص میکروسکوپی هنوز هم روش انتخابی و استاندارد طلایی است.کاربرد اصلی روش های سرولوژی در مالاریا بررسی میزان اندمیسته بیماری است. رنگ آمیزی گسترش های خونی روش استاندارد طلایی تشخیص مالاریا است.                        

معمولا برای تشخیص انگل مالاریا در گسترش ضخیم خون 100 میدان میکروسکوپی در5 دقیقه  باید دیده شود.

گسترش نازک خون با الکل اتیلیک (اتانول) فیکسه می شود. رنگ های رومانفسکی (منجمله گیمسا) بهترین رنگ برای تشخیص مالاریا هستند.  برای تشخیص انگل های مالاریا، یک گسترش نازک خون باید حاوی یک طبقه گلبول قرمز باشد.

مراقبت مالاریا

اتباعافغانستانوپاکستان جزء گروههایپرخطرنیازمندتوجه بیشتربرایتشخیصمالاریا هستند. بیمارانباسابقةابتلابهمالاریا و افرادباسابقةمسافرتبهمناطقمالاریاخیزدریکسالگذشته و ساکنانمناطقمالاریاخیز نیز جزء گروههایپرخطرنیازمندتوجهبیشتربرایتشخیصمالاریا هستند.

یک لام منفی موید عدم ابتلا به مالاریا نیست و تکرار آزمایش حداقل2-3 نوبت در مواردی که شک شدید به مالاریا وجود دارد توصیه می شود. تمامبیمارانمبتلابهمالاریایفالیسپارومیاعفونتمیکسبرای اطمینانازبهبودیکاملپیگیریشوندودرروزهای سوم،هفتم، چهاردهم،بیستویکموبیستوهشتمازآنهالامخونمحیطی تهیهشود.                             

درصورتبروزتبدرروزهایسومتابیستوهشتمدرمانتهیة لام خونمحیطیدرهمانروزالزامیاست.تهیةلامخونمحیطیدر فاصلةروزهایچهلموشصتمشروع درمانتوصیهمیشود.توصیه میشودازتماممواردویواکسدرفاصلةروزهایچهاردهم تابیستوهشتمپسازشروعدرمانیکنوبتلامتعقیب تهیهشود. 

در صورتکشفمواردمالاریا،برایکشفموارد احتمالیدرمنطقه مراقبتبررسیکانونبرایتهیةلامبررسی انجاممی شود.

درصورتکشفمواردمالاریا حداقل4نوبتمراقبتبیماریابیفعالبهفاصلةیکهفته انجامشود.اولیننوبتبیماریابیبایددرفاصلۀ24ساعتپسازکشف موردمالاریاباشد.

در مراقبت بررسی کانون درروستاهایباجمعیتکمتراز50خانوار،تمامروستاودرشهر وروستاهایدارایبالای50خانوار،حداقل50خانواردرمجاورت مالاریامراقبتمی شوند.همچنینازکسانیکهاحساسکسالتکرده،علائممالاریادارند ویادریکماهگذشتهبیماربوده اند لامبررسیتهیهمی شود. درمراقبتبررسیکانونازکسانیکهسابقةابتلابهمالاریادارند،حتیدر صورتی کهدر حالحاضر علائمندارند لامبررسیتهیهمی شود. همچنینازاتباعافغانستانوپاکستانحتیاگرعلائمندارند لامبررسیتهیه       می شود.

علائم بالینی، درمان و بررسی مقاومت دارویی مالاریا

خستگی، کوفتگی، سردرد، تهوع، استفراغ و استخوان درد از علائم prodromal یا اولیه مالاریا است و درجه حرارت 38-39 که بمدت 2-3 روز طول می کشد. درمانبیمارمبتلابهمالاریابایددرکمتراز24ساعتپساز تشخیصشروعشود. برایپرهیزازهرگونهاشتباهتوصیهشده استهربیمارمبتلابهمالاریا بهویژهمالاریای فالسیپارومترجیحاًتوسطپزشکمعاینهشود. وجودعلائممالاریایشدیدرادرهربیمارمبتلابهمالاریادر هرمرحلهازدرمانیادرزمانتهیةلامتعقیبوموارد مشکوکبهمالاریایشدیدراباید سریعاًبهپزشکارجاعدهیم.

ناتوانیدرخوردن،آشامیدن،نشستنوایستادن، استفراغمکرر، اختلالهوشیاریوگیجی، تشنج، اختلالتنفسی(افزایشتعداد تنفس)، کلاپسعروقیوشوک، حرارترکتالبالاتراز40یازیر بغلبیشاز5/39درجةسانتیگراد، ایکتر(زردی)، رنگ پریدگی کفدستیاناخنها، ادرارتیرهرنگ، خونریزىغیرعادى،پتشی، لکه های خونریزی زیر پوست (پورپورا)وخونریزیلثهوبینی از نشانههایخطردربیماریمالاریا (بالینیوآزمایشگاهی) است.                                                                               

مالاریا فالسیپارم می تواند بدخیم و کشنده باشد. در خط دوم درمان مالاریای فالسیپارم از کوارتم استفاده می شود.                                             

پس از تهیةلامتعقیبروزسوم از مبتلایان به مالاریای فالسیپاروم اگر بیمارتبدارد و لام مثبت است درمانباخطبعدی انجام     می شود. اگرتعدادانگلدرروزسوم درمانبیشاز 25 درصدروز اولباشد، شکست درمانتلقی و درمانباخطبعدی توصیه       می شود.

لاممثبتدرهریکازروزهای هفتمتابیستوهشتم پس از شروع درمان  شکست درمانتلقی می شودودرمانبا خطبعدیتوصیه میشود. پارازیتمی بیش از 2% از نشانه های خطر در مالاریای شدید است. وجود شیزونت در لام خون محیطی مالاریای فالسیپارم از نشانه های خطر است و فورا گزارش شود.

استفاده از کیت تشخیص سریع به عنوان لام تعقیب برای ارزیابی پاسخ اکیدا ممنوع است.

وجود علایم مالاریای شدید در هر بیمار مبتلا به  مالاریا در هر مرحله از درمان و یا لام تعقیب بررسی گردد. شروع درمان بیمار مبتلا به مالاریای عارضه دار و شدیددر کمتر از 2 ساعت الزامی است.توصیه می شود تمام موارد مالاریای فالسیپارم و توام بدون عارضه پس از تجویز دوز ابتدایی داروی ضد مالاریا در 24ساعت اول شروع درمان در مراکز بهداشتی درمانی تحت نظر قرار گیرند.          کاهش تب در تحمل بهتر داروی ضد مالاریا موثر است  لذا برای پیشگیری از استفراغ دارو می توان از استامینوفن استفاده نمود.

تجویر آسپرین در مالاریا ممنوع است. درصورتی‌که بیمار تـا نیـم‌ساعت بعـد از مصرف کلروکین استفراغ ‌نماید، دوز تجویزشده تکرار شـود. درصورتی‌که بیمار تـا یک ‌ساعت بعـد از مصرف کوارتم، استفراغ ‌نماید، دوز تجویزشده تکرار شـود.  

به تمام بیماران تحت درمان پریماکین باید هشدار داده ‌شود، در صورت بروز رنگ‌پریدگی، سرگیجه، افت فشار خون و پررنگ‌ شـدن غیر عـادی ادرار، فـوراً به نزدیک‌ترین مرکز بهداشتی‌درمانی مـراجعه‌ نماینـد.

حتی اگر کیت تشخیص سریع مثبت است تهیه لام خون محیطی الزامی است،گرچه درمان بلافاصله بر اساس نتیجه کیت تشخیص سریع آغاز می گردد. در صورتی که کیت مثبت ولی لام منفی بود درمان بیمار باید انجام شود و مورد بیمار گزارش می گردد.

دارا بودن حتی یکی از نشانه های مالاریای شدید می تواند موید ابتلا به مالاریای شدید باشد.

وجود شیزونت ویواکس به تنهایی موید ابتلا به مالاریای شدید نیست. در هر بیماری که بدون علت واضح دچار کاهش سطح هوشیاری و یا کما است باید مالاریا را مدنظر داشت و  لام خون محیطی تهیه و آزمایش شود.

معمولا در یک تا دو  هفته ابتدایی شروع بیماری مالاریا دوره های منظم تب و لرز دیده نمی شود.

سرفه و تب، اسهال و استفراغ می توانند از نشانه های مالاریا در کودکان باشند.

تجویز کلروکین در بیماران مبتلا به صرع و یا کسانی که سابقه فامیلی صرع دارند ممنوع است.

تجویز پریماکین در کودکان کمتر از 4 سال،در زنان شیرده و زنان باردار  و در مبتلایان به کمبود شدید فعالیت آنزیم G6PD  و بیماری فاویسم ممنوع است.

تجویز ارتسونت در سه ماهه نخست بارداری ممنوع است.

تجویر فانسیدار در زنان شیرده ای که نوزادشان کمتر از 2 ماه سن دارد ممنوع است.

 

[ ۱۳٩٤/٤/۳۱ ] [ ٦:۱٩ ‎ب.ظ ] [ حسینعلی ستوده ]

[ نظرات () ]