فصلنامه افق طلائی سلامت

معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی زابل

خونریزی های پس از زایمان

خونریزی های پس از زایمان

راضیه محمد قاسمی، مامای مرکز بهداشتی درمانی سکوهه

منبع: راهنمای کامل تشخیص بالینی و درمان بیماریها، دکتر روزبه کاظمی

خونریزی پس از زایمان به معنی خونریزی بیش از حد پس از انجام زایمان (بیش از 500 میلی لیتر در زایمان واژینال) است. این خونریزی می تواند، قبل، حین و یا


بعد از بیرون آمدن جفت اتفاق بیفتد. خونریزی پس از زایمان به دو دسته تقسیم می شود:

  • زودرس، (ظرف 24 ساعت اول پس از زایمان)

  • دیررس، (در زمانی بین 24 ساعت تا 6 هفته پس از زایمان

    میزان بروز: بروز خونریزی زیاد پس از زایمان واژینال 8- 5 درصد است. خونریزی پس از زایمان شایع ترین علت خونریزی های شدید در دوران حاملگی است و بیشترین ترانس فیوژن های خون در این دوران به دلیل جبران این خونریزی پس از زایمان انجام می شود.

    در بین کشورهای در حال توسعه، خونریزی در رأس علل مامایی مرگ و میر مادران محسوب می شود.

    با آنکه هر زنی ممکن است دچار خونریزی شدید پس از زایمان شود، امّا زنانی که قبلا دچار آنمی یا بیماری زمینه ای دیگری هستند، بیشتر دچار عوارض می گردند و حتی میزان بروز عفونت های زایمانی نیز در آنان بیشتر می شود.

    بیشتر صدمات و عوارض در این بین مربوط به درمان با ترانس فیوژن (هپاتیت، ایدز، واکنش های ناشی از ترانس فیوژن ) هستند، امّا شیوع خیلی زیادی ندارند.

    اتیولوژی: علل مسبب خونریزی پس از زایمان عبارتند از :

  • آتونی رحم

  • بریدگی ها و زخم های مامایی

  • بافت جفتی باقی مانده

  • اختلالات انعقادی

هیپوتانسیون پس از زایمان می تواند منجر به نکروز کامل یا نسبی غده هیپوفیز قدامی شده و سندرم شیهان را ایجاد کند که با اختلال در شیردهی، آمنوره، کاهش اندازه پستانها، از دست دادن موهای زیر بغل و پوبیس، هیپوتروئیدی و نارسایی آدرنال مشخص می گردد .

الف ) آتونی رحم: خونریزی پس از زایمان به صورت فیزیولوژیک به واسطه انقباض فیبرهای میومتر رحم که احاطه کننده عروق خونی ناحیه جفتی هستند، کنترل می شود. آتونی رحم وقتی اتفاق می افتد که این میومتر قادر به انقباض نباشد. آتونی شایع ترین علت خونریزی پس از زایمان است (50 درصد موارد) .

عوامل مستعد کننده فرد به آتونی رحم عبارتند از:

  • دستکاری بیش از حد رحم

  • بیهوشی عمومی ( به ویژه توسط عوامل هالوژنه )

  • اتساع بیش از حد رحم ( دوقلویی یا پلی هیدروآمنیوس )

  • زایمان طولانی

  • زایمان متعدد

  • لیومیوم رحمی

  • زایمان جراحی به همراه دستکاری های داخل رحمی

  • القای زایمان با اکسی توسین

  • خونریزی  قبلی در تریمستر سوم حاملگی

  • عفونت رحم

  • نشت خون به داخل میومتر

  • اختلال عملکرد داخلی میومتر

    ب ) بریدگی ها و پارگی های مامایی: خونریزی بیش از حد یک اپی زیوتومی، پارگی ها یا هر دو مسئول حدود 20% موارد خونریزی های پس از زایمان هستند.  پارگی ها معمولا به دلایل زایمان تسریع شده یا کنترل نشده یا زایمان جراحی یک نوزاد درشت رخ  می دهند.

اپی زیوتومی ها در موارد ذیل منجر به خونریزی شدید و بیش از حد می شوند:

  • اگر دربرگیرنده شریان ها یا اتساعات وریدی باشند.

  • اگر بزرگ باشند .

  • اگر بین انجام اپی زیوتومی و زایمان فاصله بیفتد .

  • اگر بین زایمان و ترمیم اپی زیوتومی وقفه بیفتد .

خونریزی مداوم (بویژه قرمز روشن ) و وجود یک رحم سفت و منقبض شده حاکی از خونریزی یک پارگی یا اپی زیوتومی است. پارگی خود به خودی رحم نادر است. ریز فاکتورهای این عارضه عبارتند از زایمان های متعدد، پرزانتاسیون غیر طبیعی، جراحی قبلی رحم و القای زایمان توسط اکسی توسین.

هشدار: پارگی اسکار عمل جراحی سزارین پس از زایمان واژینال می تواند یک علل بسیار مهم خون ریزی پس از زایمان باشد.

ج) بافت جفتی باقیمانده: بافت و غشاهای جفتی باقیمانده مسئول حدود 10- 5 درصد خون ریزی های پس از زایمان هستند. احتباس بافت جفتی در حفره رحمی در موارد پلاسنتاآکرتا، برداشت جفت با دست و سوء مدیریت و اداره نادرست مرحله سوم لیبر رخ می دهد .

تشخیص: بواسطه اولتراسونوگرافی و با مشاهده یک توده رحمی اکوژن صورت می گیرد و به بهترین وجهی در خونریزی رخ داده در عرض چند ساعت پس از زایمانیا در خونریزی دیررس انجام می شود. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد سونوهیستروگرافی نیز می تواند به تشخیص بافت تروفوبلاستیک باقیمانده کمک کند .

هشدار: اگر حفره اندومتر به نظر خالی برسد، باید شدیدا از انجام دیلاتاسیون و کورتاژ غیر ضروری اجتناب کرد.

اختلالات انعقادی: اختلالات انعقادی در بارداری از انواع اکتسابی هستند که در همراهی با بسیاری از اختلالات مامایی از جمله موارد ذیل دیده می شوند :

  • جفت کنده شده

  • وجود ترومبوپلاستین بیش از حد ناشی از وجود یک جنین مرده باقیمانده

  • آمبولی مایع آمنیوتیک

  • پره اکلامپسی شدید و اکلامپسی

  • سپسیس

ریسک فاکتورهای خون ریزی پس از زایمان عبارتند از :

  • کوآگولوپاتی، خونریزی یا ترانس فیوژن در بارداری قبلی

  • آنمی در حین لیبر

  • مولتی پاریتی بالا

  • زایمانهای متعدد

  • جنین درشت و پلی هیدرآمنیوس

  • لیبردیس فونکسیونل

  • استفاده از اکسی توسین برای القای زایمان یا پیشبرد آن

  • زایمان طول کشیده یا تسریع شده

  • پره اکلامپسی و اکلامپسی شدید

  • زایمان واژینال پس از سزارین قبلی

  • استفاده از بیهوشی عمومی

  • زایمان میدفورسپس

    درمان :

الف ) اقدامات قبل از زایمان :

  • تعیین گروه خون و کراس مچ بخصوص در افراد پر خطر

  • رزرو خون توسط بانک خون

  • قراردهی یک کاتتر وریدی بزرگ

  • انجام ترانس فیوژن خون کراس مچ شده در افراد دچار آنمی

ب) اقدامات حین زایمان :  بلافاصله پس از گرفتن نوزاد باید رحم را به صورت دورانی و از پشت به جلو ماساژ داده تا وقتی که میومتر سفت شده و به خوبی انقباض پیدا کند.

هشدار: ماساژ شدید و بیش از حد رحم خود می تواند سبب خونریزی زیاد پس از زایمان شود .

ج) اقدامات پس از زایمان: چندین اقدام به شرح ذیل پس از زایمان جهت کنترل خونریزی به کار می روند :

  • جدا کردن جفت با دست

  • ترمیم پارگی ها

  • اکسپلور دستی رحم

  • کمپرس و ماساژ دو دستی

  • کورتاژ

  • پک کردن رحم

  • استفاده از عوامل یوتروتونیک

  • آمبولیزاسیون رادیوگرافیک عروق لگنی

  • مدیریت جراحی از جمله انسداد فشاری آئورت ، لیگاتور کردن شریان رحمی و شریان ایلیاک داخلی و نهایتا هیسترکتومی

  • جایگزینی خون

جداسازی جفت با دست: در حال طبیعی، جفت معمولا حدود 5 دقیقه پس از زایمان جنین جدا می شود. در حضور خونریزی، واضح صبر برای جدا شدن خودبخودی جفت منطقی نیست و جداسازی جفت با دست را باید سریعا انجام داد. در قدیم هم این عمل جهت کوتاه کردن مرحله سوم زایمان، کاهش میزان خونریزی و تأمین روشی برای اکسپلور همزمان رحم به کار می رفت.

** هماتوم های بزرگ یا در حال گسترش دیواره های واژن نیاز به مداخله جراحی جهت کنترل مناسب دارند.

پس از زایمان پرسنل اتاق ریکاوری باید مکررا رحم را ماساژ دهند و فرد را از نظر خونریزی واژینال چک کنند .

ارزیابی خونریزی مداوم :

- اگر خونریزی واژینال پس از زایمان جفت کماکان ادامه داشته باشد، باید درمان تهاجمی را شروع کرد. اگر انجام ماساژ رحم کافی نباشد مراحل ذیل را باید بدون فوت وقت انجام داد:

- کمپرس دستی رحم

- جلب کمک از سایرین

- اگر قبلا این کار انجام نشده، خون فرد را از نظر گروه خونی و کراس مچ بررسی کنید.

- خون را از نظر نحوه انعقاد بررسی کنید.

- جایگزینی خون یا مایعات را شروع کنید.

- حفره رحمی را به دقت بررسی کنید.

- سرویکس و واژن را بطور کامل مشاهده کنید.

- یک کاتتر داخلی وریدی ثانویه را جهت تجویز خون یا مایعات تعبیه کنید .

اکسپلور دستی را باید پس از زایمان جفت در شرایط زیر انجام داد :

- وقتی زایمان واژینال به دنبال سزارین قبلی انجام شود.

- وقتی که یک دستکاری داخل رحمی از جمله ورسیون و ... انجام شده باشد.

- در هنگام وجود پرزانتاسیون نامناسب در لیبر

- هنگام تولد یک نوزاد پره مچور

- وقتی وضعیت و قوام غیر طبیعی رحم قبل از زایمان مشاهده شود

- وقتی احتمال حاملگی چند قلویی تشخیص داده نشده وجود داشته باشد .

ماساژ و فشردن دو دستی رحم:

**توجه: مهمترین گام در کنترل خون ریزی زایمانی آتونیک فشردن فوری و دو دستی رحم است که باید به مدت 30-20 دقیقه یا بیشتر ادامه پیدا کند. این اقدام (ماساژ دو دستی) با قراردهی یک دست بر روی شکم بیمار و گرفتن فوندوس رحم و گذاشتن دست دیگر در داخل واژن و قراردهی انگشتان اول و دوم در دو طرف سرویکس و کشیدن آن به سمت سفالیک و قدامی صورت می گیرد. در این حال باید شریان های نبض دار رحمی را با نوک انگشتان حس کرد.

**توجه: در جریان این اقدام و ماساژ رحمی باید یک سوند فولی برای بیمار گذاشت، چرا که جایگزینی خون و مایعات در وی منجر به دیورز می گردد .

*کورتاژ را باید تنها زمانی انجام داد که خون ریزی به هیچ وجه با ماساژ و فشردن قابل کنترل نباشد .

هشدار: کورتاژ شدید پیرامون زایمانی می تواند منجر به برداشتن کامل اندومتر شود، بویژه اگر رحم عفونی شده باشد. در این حال ترمیم رحم منجر به ضایعات نامطلوبی از جمله چسبندگی ها و سندرم آشرمن می گردد .

سندرم آشرمن دارای این خصوصیات می باشد:

  • آمنوره

  • عقیمی ثانویه بدلیل چسبندگی های داخل رحمی

  • سینشی رحمی

        

وارد آوردن فشار دو دستی بر روی رحم و ماساژ دادن با دستی که بر روی شکم قرار دارد معمولا به طور مؤثری خونریزی ناشی از آتونی رحم را کنترل می کند.

عوامل تونیک رحمی (یوتروتونیک ) :

اکسی توسین را باید با غلظت40-20 واحد در یک لیتر کریستالوئید با سرعت 15-10 میلی لیتر در دقیقه تجویز کرد. متیل ارگونووین به میزان 2/0 میلی گرم را نیز می توان بصورت عضلانی استفاده کرد ، ولی در صورت ابتلای بیمار به هیپرتانسیون کنترااندیکه است.

تزریق داخل میومتری پروستاگلندینF2α (PGF2α) نیز برای کنترل خون ریزی به کار رفته است.

**توجه: دوز  15- متیل PGF2α  ( prostin ) 25/0 میلی گرم عضلانی هر 2 ساعت و دوز ارگونووین 2/0 میلی گرم خوراکی هر 6 ساعت می باشد .

درمان خونریزی پس از زایمانی دیررس :

این خونریزی دیررس بیش از همه مربوط به باقی ماندن بافت جفتی است. ماساژ و فشردن دو دستی رحم می تواند این نوع خون ریزی را کنترل کند، ولی باید 40-30 دقیقه ادامه یابند. تشخیص بافت باقیمانده با سونوگرافی ترانس واژینال صورت می گیرد و در صورت تشخیص باید کورتاژ انجام شود. سایر اقدامات لازم استفاده از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف،  PGF2α  و متیل ارگونووین حداقل به مدت 48 ساعت هستند.

*** زیر ذره بین:

  • خونریزی سومین علت مسبب مرگ و میر مادران در ایالات متحده و مسؤول مستقیم حدود یک ششم کلیه مرگ های زنان محسوب می شود .

  • در خون ریزی شدید پس از زایمانی، عقیمی اتفاق می افتد که علت آن ضرورت انجام هیسترکتومی برای کنترل خونریزی شدیدحادث شده است.

  • پارگی عروق خونی قرار گرفته در زیر اپی تلیوم واژن یا وولو می تواند منجر به ایجاد هماتوم شود. در این حال خونریزی از نظر دور می ماند و می تواند خطرناک باشد.

  • در صورت ایجاد هماتوم، تشخیص پس از چندین ساعت و تنها در زمانی انجام می شود که شوک ایجاد شده باشد.

  • تصویر برداری داپلکس داپلر ترانس واژینال نیز در ارزیابی بیماران دچار بافت جفتی باقیمانده در رحم، سودمند است.

  • به استثنای موارد وجود جفت سرراهی ، هنوز توانایی ما در شناسایی و غربالگری بیمارانی که خطر خونریزی شدید پس از زایمان و نیاز احتمالی به ترانس فیوژن دارند، محدود و ضعیف است.

  • مطالعات اخیر حاکی از برتری استفاده از اکسی توسین در زمان زایمان شانه قدامی نوزاد نسبت به استفاده آن پس از زایمان جفت ، در کاهش میزان خونریزی و کنترل آن بوده اند.

  • شیافهای واژینال و رکتال پروستاگلندین و شستشوی داخل رحم با پروستاگلندین هم در درمان خون ریزی بیش از حد زایمانی به کار رفته اند.

  • آمبولیزاسیون عروق لگنی و رحمی به کمک آنژیوگرافی نیز برای درمان خون ریزی به کار می رود و با انجام توسط پزشک مجرب ، میزان موفقیتی در حدود 95-85 درصد را دارد.

[ ۱۳٩٤/۸/٥ ] [ ۸:۱٤ ‎ب.ظ ] [ حسینعلی ستوده ]

[ نظرات () ]