بیماری هاری

حسین دانش زائی- عزیزالله مفرح نیا،کارشناسان واحد با بیماریهای مرکز بهداشت شهرستان زابل

منبع: راهنمای کشوری مبارزه با هاری( 1383)

مقدمه و اهمیت بیماری

هاری یک بیماری عفونی حاد (آنسفالیت) و کشنده ویروسی است که به دو شکل تحریکی(هاری خشمگین) یا فلجی (هاری ساکت) ظاهر می شود. این بیماری مخصوص گوشتخواران اهلی و وحشی بوده، انسان و سایر حیوان های خونگرم پستان دار، به طور تصادفی و اغلب از طریق حیوان گزیدگی به آن مبتلا      می شوند.

اهمیت بیماری هاری به دلایل زیر است:


بیماری هاری

حسین دانش زائی- عزیزالله مفرح نیا،کارشناسان واحد با بیماریهای مرکز بهداشت شهرستان زابل

منبع: راهنمای کشوری مبارزه با هاری( 1383)

مقدمه و اهمیت بیماری

هاری یک بیماری عفونی حاد (آنسفالیت) و کشنده ویروسی است که به دو شکل تحریکی(هاری خشمگین) یا فلجی (هاری ساکت) ظاهر می شود. این بیماری مخصوص گوشتخواران اهلی و وحشی بوده، انسان و سایر حیوان های خونگرم پستان دار، به طور تصادفی و اغلب از طریق حیوان گزیدگی به آن مبتلا      می شوند.

اهمیت بیماری هاری به دلایل زیر است:

1- میزان کشندگی بالا (صددرصد)، به طوری که پس از ظهور علائم بالینی چه در انسان و چه در حیوان، قابل درمان نبوده و

بیمار محکوم به مرگ خواهد بود.

2- افزایش روند موارد حیوان گزیدگی در انسان، به طوری که به ناچار سالانه مبالغ زیادی صرف خرید سرم و واکسن ضد هاری جهت درمان پیشگیری آسیب دیدگان می شود.

3- تلفات دام و خسارت های اقتصادی ناشی از این بیماری که در دام ها ایجاد می شود.

بر اساس بررسی های آماری در استان های مختلف، بیش از  85 درصد از موارد حیوان گزیدگی توسط سگ اتفاق می افتد که بیشتر این موارد به سگ های خانگی و سگ گله اختصاص دارد و متأسفانه علت اصلی آن، عدم قلاده گذاری  است. منظور از قلاده گذاری استفاده از وسیله قلاده جهت مهار حیوان و مراقبت های بهداشتی از قبیل واکسیناسیون هاری و غیره و آموزش صاحب سگ است.

افزایش میزان حیوان گزیدگی در انسان، طی سال های اخیر را می توان به دلایل مختلفی مربوط دانست از جمله، اجرای برنامه های آموزشی در جهت بالابردن سطح آگاهی مردم در زمینه خطرهای ناشی از گازگرفتن توسط حیوان و اهمیت درمان پیشگیری به موقع در عدم بروز علائم هاری در انسان از یک طرف و کاهش فعالیت کمیته های اتلاف سگ های ولگرد از طرف دیگر است.

راههای سرایت بیماری به حیوان و انسان

1- گازگرفتن: اصلی ترین راه سرایت بیماری، گازگرفتن به وسیله حیوان هار است. البته از طریق کشیده شدن پنجه آغشته به بزاق حاوی ویروس هاری(به ویژه در گربه و گربه سانان) نیز بیماری منتقل می شود.

2- پوست: از طریق پوست سالم، هاری سرایت پذیر نیست، ولی از راه کوچک ترین خراش یا زخم در پوست، این بیماری منتقل می شود.

3- نسوج مخاطی: ویروس هاری از طریق مخاط آلوده نیز به انسان و حیوان های دیگر منتقل می شود. بنابراین، سگ ها و گربه های به ظاهر سالم که در اواخر دوره نهفتگی بیماری هاری هستند و هنوز علائم بالینی هاری در آنها ظاهر نشده است، از طریق لیسیدن لب، چشم و بینی کودکانی که با آنها بازی      می کنند بیماری هاری را انتقال می دهند.

4- تنفس: سرایت هاری از طریق تنفس، به ویژه در غارهای محل زندگی  خفاش های آلوده، امکان پذیر است.

5- دستگاه گوارش: انتقال از این راه بعید است، ولی حیوان گوشتخوار ممکن است به ندرت از طریق خوردن لاشه      حیوان های مرده در اثر ابتلا به هاری به این بیماری مبتلا شوند. به هرحال باید از خوردن گوشت و فرآورده های دام های مبتلا به هاری خودداری کرد.

6- جفت: از آنجا که در یک بررسی، ویروس هاری را از جنین، رحم و تخمدان های یک حیوان ماده جدا کرده اند، انتقال هاری از طریق جفت نیز بعید نیست.

7- وسایل آلوده: ویروس هاری بسیار حساس است و در مقابل نور و خشکی به سرعت از بین می رود، بنابراین هاری از طریق وسایل آلوده فقط در موارد استثنایی منتقل می شود.

8- انسان به انسان: تا به حال، موارد معدودی انتقال هاری از انسان به انسان از طریق پیوند اعضا در دنیا گزارش شده است (دو مورد نیز از ایران در پیوند قرنیه در سال 1373).

علائم بیماری در حیوان

تمام پستانداران خونگرم اهلی و وحشی به بیماری هاری حساس هستند و میزبان های مختلفی موجب گسترش وسیع هاری می گردند. طی بررسی های مختلف کارشناسان انستیتو پاستور ایران روی خفاش های  نقاط مختلف ایران، تاکنون مورد مثبتی مشاهده نشده است.

دوره نهفتگی در سگ و گربه معمولاً 2 تا 3 هفته و گاهی چند ماه است. در خصوص بروز علائم هاری در حیوان باید به این نکته مهم توجه داشت که در برخی موارد، 3 تا 10 روز قبل از بروز علائم بالینی در سگ و گربه، ویروس موجود در بزاق حیوان می تواند بیماری را منتقل کند. به عبارت دیگر اگر بزاق سگ و گربه در زمان گازگرفتن به ویروس هاری آلوده باشد، علائم بالینی حداکثر تا 10 روز بعد در حیوان ظاهرشده و خواهد مرد. به همین دلیل، پس از هر گازگرفتن توسط این دو حیوان، باید آنها را تا 10 روز در قرنطینه نگه داشت. پس از طی دورة نهفتگی، اولین علامت بیماری، تغییر در رفتار و عادت های حیوان است، به نحوی که یا بیش از اندازه به صاحب خود انس و الفت پیدامی کند و مثل اینکه از او کمک می طلبد یا عصبانی و بدخو شده، غذای خود را به دلیل اختلال در بلع به خوبی      نمی خورد.

پیشرفت بیماری در برخی موارد به صورت فلجی(هاری ساکت) بوده، حیوان به گوشه ای پناه می برد و ابتدا دست ها، سپس پاها و بعد سایر اندام ها فلج شده و در نهایت به علت فلج دستگاه تنفسی می میرد، ولی در بیشتر موارد، پس از دوره تغییر رفتار، حیوان پریشان و مضطرب و کم کم وحشی و درنده (هاری خشمگین) می شود و به گازگرفتن سنگ و چوب و اشیای مختلف پرداخته و محل زندگی خود را ترک می کند و بدون هدف به هر جایی می رود و به هرکس و هر حیوان سر راه خود حمله می برد. در نهایت، پس از مدتی در اثر دوندگی زیاد و گرسنگی و تشنگی به علت عدم قدرت بلع، کف از دهانش سرازیر شده و پی درپی زمین می خورد. صدای پارس حیوان خشن، ناموزون و بریده بوده و  درندگی در چهره اش هویدا است. در اغلب موارد، مردم سگ ها را می کشند و اگر فرارکنند، به زودی در اثر فلج دستگاه تنفسی خواهند مرد.

گربه پس از طی دوره نهفتگی به محل تاریکی می رود و از طریق پنجه کشیدن، مشابه گازگرفتن سگ یا گرگ، هاری را انتقا ل می دهد. در واقع، از آنجا که از طریق لیسیدن دائم، پنجه های خود را به بزاق خود آغشته می کند، با پنجه کشیدن بر دست و پا یا صورت انسان یا حیوان دیگر هم می تواند با ایجاد خراش، ویروس هاری را منتقل کند.

علائم بالینی در انسان

دوره بیماری هاری به چهار مرحله تقسیم می شود:

1- مرحله نهفتگی: این مرحله به طور معمول در انسان 15 روز تا 3 ماه و به طور متوسط 1  تا 2 ماه(75 درصد موارد کمتر از 3 ماه) به طول می انجامد. ولی از چند روز تا بیش از 3 ماه، حتی تا چند سال هم مشاهده شده است. طول دوره نهفتگی به شدت زخم، تعداد جراحت و محل آنها بستگی دارد، به نحوی که گازگرفتن صورت زودتر موجب بروز علائم بیماری می شود، سوش ویروس آلوده کننده، همچنین سن و گازگرفتن از روی لباس یا وسایل حفاظتی نیز در طول دوره نهفتگی تأثیردارد. البته باید در نظر داشت در برخی موارد، طولانی بودن دوره نهفتگی هاری ممکن است سبب فراموشی و گزارش غلط از تاریخ دقیق گازگرفتن شود. همچنین به دلیل تعدد و شدت زخم های ایجادشده در کودکان نسبت به بزرگسالان و در نتیجه، ورود ویروس های بیشتر به بدن آنان، طول دوره نهفتگی ممکن است کوتاه تر باشد.

2- مرحله بروز علائم اولیه (غیراختصاصی): این مرحله به طور معمول 4-1 روز (حداکثر10روز) به طول می انجامد و در پایان دوره نهفتگی، ویروس هاری به محل اتصال عصب و عضله یا انتهای اعصاب حرکتی سطحی نفوذ کرده و به طرف نخاع و سیستم اعصاب مرکزی حرکت می کند. در زمان آشکارشدن علائم، ویروس هاری را  می توان با عیار بالا در سیستم اعصاب مرکزی یافت. علائم اولیه غیراختصاصی هاری عبارتند از  تب، لرز، خستگی، سردرد، ضعف و درد عضلانی، بی اشهایی، اشکال در بلع، حالت تهوع و استفراغ، سرگیجه، دردهای شکمی و اسهال، گلودرد، تنگی نفس، سرفه خشک، نگرانی و ترس، تحریک پذیری و عصبی بودن.

علائم بسیار اختصاصی این مرحله عبارتند از علائم موضعی در محل گازگرفتن شامل سوزش، گزگز و مورمور(در 50 تا 80 درصد بیماران)، این علائم در مسیر عصب حسی عضو گازگرفته شده نیز به علت تکثیر ویروس در ریشه خلفی عصب حسی بروزمی کند.

3- مرحله حاد عصبی: این مرحله احتمالاً بسته به سوش ویروس به دو شکل ظاهرمی شود:

الف) شکل هیجانی یا خشمگین: علائم فعالیت حرکتی شدید شامل دویدن و دست و پا زدن، تحریک پذیری و عدم آرامش، توهم، نگرانی و هیجان، مشخصه این شکل بیماری است. ترس از آب علامتی است که در بیشتر موارد دیده می شود و موجب انقباض های دیافراگم و عضله های تنفسی می شود. همچنین نسیم ملایم، نور شدید، صدای بلند و لمس کردن ممکن است موجب تحریک پذیری و انقباض عضله های حنجره و حلق و سایر عضله های تنفسی شود. افزایش ترشح بزاق و اختلال در بلع موجب شکل مشخص بیماری هاری می شود. خواب آلودگی، توهم، حالت تهاجم، انقباض های عضلانی، علائم مننژیت، تشنج و فلج موضعی به سرعت ظاهرمی شود. اختلال های خُلقی دوره ای ایجاد می شود و با پیشرفت بیماری، تا زمانی که بیمار وارد کما شود دوره های سلامت کوتاه می شود. در معاینه، درجه حرارت بدن ممکن است بیش از  °C6/40 باشد، اختلال سیستم عصبی اتونوم شامل گشاد شدن نامنظم مردمک، افزایش ترشح اشک، بزاق، تعریق و کاهش فشار خون وضعیتی است.

همچنین شواهد فلج اعصاب حرکتی فوقانی شامل ضعف، افزایش واکنش تاندون های عمقی و واکنش کف پایی (بابنسکی) مثبت همیشه وجود داشته، فلج تارهای صوتی نیز شایع است، دوبینی، فلج عضلات صورت و نوریت عصب اپتیک نیز مشاهده می شود. افزایش تعداد تنفس و حتی آپنه دیده می شود. اختلال ریتم قلب شایع بوده و به خصوص تاکی کاردی فوق بطنی و برادی کاردی به دلیل اختلال فعالیت پایه های مغز یا میوکاردیت اتفاق می افتد. در اکثر موارد، بیماران طی یک تا دو هفته دچار کما شده و با وجود مراقبت های شدید به دلیل نارسایی تنفسی یا کلاپس قلبی عروقی فوت می کنند.

ب) شکل فلجی یا ساکت: دوره بیماری در این شکل به طور معمول، طولانی تر از هاری خشمگین است. شکل فلجی کمتر شایع است (20درصد موارد) مهم تر این که در اغلب موارد تشخیص داده نمی شود و بر عکس فرم هیجانی ترس از آب و نسیم و افزایش فعالیت یا تشنج به طورمعمول وجود ندارد.

علائم این شکل عبارتند از ضعف در اندام گازگرفته شده و به تدریج در سایر اعضا و عضله های صورت در اوایل این مرحله، کاهش هوشیاری و اختلال در حس، فلج پایین رونده مشابه پلی نوروپاتی التهابی حاد (سندرم گیلن باره) یا فلج چهار عضو به طور قرینه، نشانه های مننژه (سردرد و سفتی گردن)ممکن است اتفاق افتد و در نهایت، بیمار دچار خواب آلودگی و کما می شود. گاهی بیماری به شکل هیجانی تغییر می یابد.

4- مرحله کما و مرگ: در نهایت، ابتلا به بیماری هاری به مرحله کما می رسد و بیمار به علت نارسایی و آپنه یا کلاپس قلبی عروقی می میرد. از شروع علائم بالینی تا مرگ به طور متوسط 4 تا 7 روز طول می کشد. در موارد  نادر با مراقبت های شدید از بیماران، طول عمر بیشتر می شود، ولی عوارض دیررس شامل ترشح ناکافی هورمون آنتی دیورتیک، دیابت بی مزه، اختلال در ریتم قلبی، عدم استحکام، عروقی، سندرم نارسایی تنفسی بالغین((ARDSخونریزی گوارشی، کاهش پلاکت ها و ایلئوس پارالیتیک ایجاد می شود.