بیمار مالاریا

تهیه و تنظیم: محمدزاده  کارشناس مسئول برنامه حذف مالاریا-  معاونت بهداشتی زابل

منابع: 1- صائبی، اسماعیل؛ دستورالعمل درمان مالاریا در جمهوری اسلامی ایران؛ کبریا، نوبت اول، 1389

2- دکتر عباس شهبازی،دکتر احمد رئیسی:کتاب مالاریا – تشخیص ،البرز 1390

مالاریا یک بیماری حاد و مزمن است عامل بیماری انگلی تک یاخته از جنس پلادسمودیوم است. عمدتا چهار گونه پلادسمودیوم باعث بیماری در انسان می شوند که شامل


بیمار مالاریا

تهیه و تنظیم: محمدزاده  کارشناس مسئول برنامه حذف مالاریا-  معاونت بهداشتی زابل

منابع: 1- صائبی، اسماعیل؛ دستورالعمل درمان مالاریا در جمهوری اسلامی ایران؛ کبریا، نوبت اول، 1389

2- دکتر عباس شهبازی،دکتر احمد رئیسی:کتاب مالاریا – تشخیص ،البرز 1390

مالاریا یک بیماری حاد و مزمن است عامل بیماری انگلی تک یاخته از جنس پلادسمودیوم است. عمدتا چهار گونه پلادسمودیوم باعث بیماری در انسان می شوند که شامل پلاسمودیوم فالسیپارم، ویواکس، اواله و مالاریا می باشد. اخیراً مالاریای نولوزی بصورت محدود در جنوب شرق آسیا گزارش شده است. در ایران انتقال مالاریای ویواکس و فالسیپارم گزارش می شود اما امکان ورود موارد مالاریای اوال و مالاریا از سایر کشورها بخصوص کشورهای آفریقایی وجود دارد.

در حال حاضر حدود 85 درصد موارد مالاریای کشور ویواکس و 15 درصد فالسیپارم و یا عفونت توام (ویواکس+ فالسیپارم) است.

به دنبال گزش پشه آنوفل ماده و انجام خونخواری از فرد بیمار، انگل مالاریا وارد بدن پشه شده و تکثیر پیدا کرده و متعاقباً بدنبال گزش فرد سالم تعدادی انگل مالاریا (اسپروزوئیت) همراه با بزاق وارد جریان خون فرد می شود پس از آنکه اسپروزوئیت وارد بدن انسان شد و مرحله نسجی اولیه را در کبد گذراند چرخه شیزوگونی خونی آغاز    می شود و به حدی می سد که لرز و تب و سایر نشانه های بالینی را ایجاد می کند.

 

اگرچه شایع ترین راه انتقال مالاریا گزش پشه آلوده است اما ندرتاً احتمال انتقال از طریق دریافت خون آلوده، استفاده از سرنگ مشترک و حتی انتقال از مادر به جنین وجود دارد .

دوره کمون بیماری حاصل از انگل فالسیپارم (فاصله گزش بیمار تا شروع نشانه های بالینی) بطور متوسط حدود 12 روز است(14-7 روز) و در موارد نادر تا سه ماه بعد از گزش طول کشیده است.

دو نوع مالاریای ویواکس وجود دارد، مالاریای ویواکس با دوره کمون کوتاه و مالاریای ویواکس با دوره کمون بلند. در مالاریای ویواکس با دوره کمون کوتا بطور متوسط دوره کمون 15 روز (7-12) و در مالاریای ویواکس با دوره کمون بلند بطور متوسط 9 ماه (18-6 ماه) است.

مالاریای ویواکس و اوال می تواند عود داشته باشد، عود به معنی ظهور مجدد نشانه های بالینی و مشاهده انگل در خون بدون گزش مجدد است. در این حالت تعدادی از انگل های خونی می توانند در کبد به صورت نهفته باقی مانده (هیپنوزوئیت) و مدت ها بعد از درمان بیماری مجددا عود نماید.

عود بیماری در مالاریای ویواکس معمولاً در 6-3 ماه بعد از عفونت اولیه بروز می کند اما ممکن است در سه سال بعد از عفونت اولیه (ندرتاً تا 10 سال بعد) بارها اتفاق بیفتد.

نشانه های مالاریا

در آغاز بیماری مالاریا، نشانه های مقدماتی نظیر خستگی، احساس درد در عضلات، سردرد، تهوع و استفراغ، لرزهای خفیف و درد در ناحیه کمر ممکن است وجود داشته و دمای بدن به 38 تا 39 درجه سانتی گراد برسد. علایم اولیه مالاریا غیر اختصاصی است و با بسیاری از بیماری های عفونی حاد و تب دار منجمله بیماری ویروسی و آنفلوآنزا اشتباه گرفته می شود و تشخیص آن مستلزم آن است احتمال ابتلا به مالاریا را همواره مد نظر داشته باشیم. از خصوصیات بیماری مالاریا حملات بیماری (نوبه یا پاروکسیسم) می باشد که شامل سه مرحله لرز، تب و تعریق است، در مجموع یک حمله مالاریا 6 تا 10 ساعت طول می کشد اما باید توجه کنیم که در اغلب بیماران حملات کلاسیک مالاریا و سیکل های منظم تب بخصوص در روزهای ابتدایی مشاهده نمی شود لذا به صرف اینکه تب بیمار سیکل منظم و یا لرز ندارد نباید تصور کنیم که وی مالاریا ندارد .

اگر بیمار در همان مراحل اولیه مراجعه کند و بیماری وی تشخیص داده شده و درمان شود اغلب بهبود می یابد اما اگر بیماری مالاریا به خصوص از نوع فالسیپارم در مراحل اولیه درمان نشود می تواند سریعاً پیشرفت کرده و شدید شود. گاهی این پیشرفت بیماری و بدحال شدن بیمار در کمتر از 24 ساعت اتفاق می افتد. مالاریای شدید اغلب به شکل های زیر تظاهر می کند:

تغییر سطح هوشیاری یا کوما (مالاریای مغزی)، اسیدوز متابولیک، آنمی شدید، هیپوگلیسمی، نارسائی حاد کلیه یا ادم حاد ریوی.

در این مرحله مرگ و میر حتی با درمان صحیح 10 تا 20 درصد خواهد بود.

مالاریای فالسیپارم نسبت به مالاریای ویواکس بیماری شدیدتری ایجاد می کند اما غیر از نوع انگل، وضعیت ایمنی اکتسابی فرد در برابر مالاریا می تواند در شدت بیماری موثر باشد.

در مناطق جنوب صحرا در آفریقا شکل بالینی بیماری و عوارض مرگ و میر ناشی از آن عمدتاً در کودکان رخ می دهد نوجوانان و بالغین در این مناطق به دلیل ابتلای مکرر به مالاریا در دوران کودکی ایمنی نسبی دارند و علی رغم وجود پارازیتمی به ندرت دچار بیماری بالینی می شوند برعکس در مناطقی که شدت انتقال مالاریا کم است (مانند مالاریا) ایمنی نسبی وجود ندارد و بیماری در همه گروه های سنی(اعم از کودکان و بزرگسالان) رخ می دهد و در صورتی که بیماری فورا درمان نشود می تواند سریعاً پیشرفت کرده و با عوارض و مرگ و میر بالایی همراه باشد لذا تاکید می شود که مالاریا تظاهر بالینی غیر اختصاصی دارد و آنچه بیشترین کمک را به تشخیص مالاریا در بیمار می کند ظن بالینی و اپیدمیولوژیک پزشک است که به فکر این بیماری باشد و صرف نظر از اینکه بیمار مبتلا به مالاریا قبلاً در منطقه مشاهده شده است یا خیر در مورد هر بیمار تب دار و بیماری که با تشنج و یا اختلال هوشیاری مراجعه نموده است سابقه مسافرت به ماطق مالاریا خیز در یکسال گذشته و یا سابقه ابتلا به مالاریا درگذشته بررسی شود .

- در هر بیماری که با هر یک از نشانه های تب، تشنج و یا اختلال هوشیاری بدون علت واضح مراجعه کند بایستی سابقه سکونت، مسافرت و یا اشتغال در مناطق مالاریا خیز در یکسال گذشته و یا سابقه ابتلا به مالاریا در گذشته سوال شود.

- ابتلا به مالاریا بدنبال دریافت خون آلوده به انگل و یا تزریق مشترک امکان پذیر است و به عنوان روش های احتمالی ابتلا به مالاریا مد نظر قرار گیرد. لذا سابقه تزریق مشترک و یا دریافت خون در تاریخچه بیمار پرسش شود.

- اگر بیمار مبتلا به مالاریا به خصوص از نوع فالسیپارم در مراحل اولیه درمان نشود می تواند سریعاً پیشرفت کرده و شدید شود گاهی این پیشرفت بماری و بدحال شدن بیمار در کمتر از 24 ساعت اتفاق می افتد.

روش های تشخیص مالاریا :

برای تشخیص مالاریا باید وجود انگل را درخون اثبات نمود. روش تشخیص طلایی مالاریا کماکان آزمایش لام خون محیطی است معمولاً رنگ آمیزی گیمسا به این منظر استفاده می شود علاوه بر آن از کیت های تشخیص سریع (RDT)Rapid Diagnostic Test  می توان استفاده نمود .

نکات مهم در تشخیص مالاریا با استفاده از لام خون محیطی:

این روش حساس است و هرگاه توسط تکنسین های ماهر و دقیق انجام شود تا وجود 10-5 انگل در هر میکرولیتر خون را می توان با این روش تشخیص داد تحت شرایط محیطی حد تشخیص این روش 100 انگل در هر میکرولیتر خون است حساسیت گسترش ضخیم در تشخیص موارد کم انگل از گسترش نازک بیشتر است.

برای تمایز گونه های انگل مالاریا و نیز مرحله ی سیر تکامل انگل کاربرد دارد تعداد انگل به ازای گلبول سفید و یا گلبول قرمز قابل تعین شدن است شمارش انگلی برای اثبات هایپر پارازیتمی(در مالاریای شدید) و یا ارزیابی پاسخ انگل به درمان نیاز می باشد از این تکنیک می توان برای تشخیص سایر بیماریها نیز بهره برد .

 

کیفیت آزمایش بستگی به تکنیک خوب، معرف ها، نوع و وضعیت میکروسکوپ و بخصوص مهارت تکنسین های آموزش دیده و و دقت در انجام آزمایش دارد .

مهم: لام خون محیطی ممکن است در موارد کم انگل منفی گزارش شود لذا یک لام منفی موید عدم ابتلا به مالاریا نیست و تکرار آزمایش در مواردی که ظن قوی ابتلا به مالاریا وجود دارد توصیه می شود.

نکات مهم درباره تشخیص مالاریا با استفاده از کیت تشخیص سریع(RDT):

در حال حاضر کیت تشخیص سریع که مبتنی بر شناسایی آنتی ژن عمل می نماید در کشور در دسترس است استفاده از کیفیت از کیت تشخیص سریع بسیار ساده است و در مدت 20 دقیقه نتیجه آزمایش آن بدست می آید. کیت های موجود می تواند نوع انگل را تا حدودی تشخیص دهند به این معنی که پاسخ مثبت آن یا فالسیپارم و یا سایر گونه ها است و تمایز ویواکس، مالاریا و اوال توسط آن امکان پذیر نیست و نیز شناسایی موارد عفونت توام با آن میسر نمی باشد. اگر نتیجه آزمایش فالسیپارم باشد لام خون محیطی آزمایش شود تا احتمال عفونت توام بررسی شود حساسیت و ویژگی تست مزبور در حد قابل قبول بوده اگرچه از سطح حسیاسیت کمتری در تشخیص موارد کم انگل (کمتر از 200 انگل در میکرولیتر) بخصوص در سوش ویواکس برخوردار است کیت تشخیص سریع نمی تواند میزان انگل خون را مشخص نماید و همچنین در شناسایی اشکال مختلف انگل در خون ناتوان است لذا برای پیگیری پاسخ به درمان روش مناسبی نیست.

مهم: روش تشخیص استاندارد مالاریا آزمایش لام خون محیطی است.

در مواردی که بیمار قبل از تهیه لام خون محیطی داروی ضد مالاریا مصرف کرده است و لام فرد بصورت موقت منفی است کیت تشخیص سریع می تواند بیماری را تشخیص دهد.

یک کیت منفی موید عدم ابتلا به مالاریا نیست و توصیه می شود لام خون محیطی نیز در موارد مشکوک تهیه شود .

حتی اگر کیت تشخیص سریع مثبت است، تهیه لام خون محیطی الزامی است اگرچه باید درمان بلافاصله براساس نتیجه کیت تشخیص سریع آغاز گردد و تاخیر در درمان جایز نیست .در صورتی که کیت مثبت ولی لام منفی بود درمان بیمار باید انجام شود و مورد به عنوان بیمار مبتلا به مالاریا گزارش می گردد .

برای پیگیری درمان کیت تشخیص سریع ابزار مناسبی نیست و حتماً از لام خون محیطی استفاده شود .